Кровопотеря

Кровопотеря и ее последствия

Кровопоте́ря (потеря крови) — патологический процесс, развивающийся вследствие объёмного кровотечения либо вследствие донации и характеризующийся комплексом патологических и приспособительных реакций на снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК) и гипоксию, вызванную снижением транспорта кровью кислорода.

Почему кровь у человека не может попасть из желудочка в предсердие

Сердце — это орган, который играет ключевую роль в кровообращении, обеспечивая главным образом транспорт кислорода и других необходимых веществ по всему телу. Кровь должна двигаться в определенных направлениях, чтобы обеспечивать правильное функционирование органов и тканей, и оно не должно двигаться в обратном направлении.

Аортальный клапан и кровообращение

Аортальный клапан — это одна из структур сердца, которая играет важную роль в обеспечении одностороннего движения крови из сердца в аорту и препятствует обратному движению крови из аорты в левый желудочек. Этот механизм имеет множество физиологических причин.

Острая кровопотеря и ее последствия

Острая кровопотеря развивается при повреждении крупного сосуда, когда происходит очень быстрое падение артериального давления практически до нуля. Такое состояние отмечается при полном поперечном разрыве аорты, верхней или нижней полых вен, лёгочного ствола. Объём кровопотери при этом незначительный (250—300 мл), но вследствие резкого, почти мгновенного падения артериального давления, развивается аноксия головного мозга и миокарда, что приводит к наступлению смерти.

Лечение геморрагического шока

Главной задачей при лечении геморрагического шока является устранение гиповолемии и улучшение микроциркуляции. С первых этапов лечения необходимо наладить струйное переливание донорской крови для профилактики рефлекторной остановки сердца — синдром пустого сердца.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии, проводится под контролем центрального венозного давления, АД, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов и почасового диуреза. Для заместительной терапии при лечении кровопотери используют комбинации плазмозаменителей и препаратов консервированной крови, исходя из объёма кровопотери.

Правильное и своевременное лечение геморрагического шока имеет решающее значение для выживаемости пациентов. Поэтому важно не только быстро диагностировать состояние, но и оперативно предпринять необходимые меры по его устранению.

Коррекция гиповолемии и лечение геморрагического шока

Для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители гемодинамического действия:

• Препараты декстрана (реополиглюкин, полиглюкин)
• Растворы желатина (желатиноль)
• Гидрооксиэтилкрахмал (рефортан, стабизол, инфукол)
• Солевые растворы (физиологический раствор, Рингер-лактат, лактосол)
• Растворы сахаров (глюкоза, глюкостерил)

Из препаратов крови чаще используются:

• Эритроцитарная масса
• Свежезамороженная плазма
• Альбумин

При отсутствии повышения АД, несмотря на адекватную инфузионную терапию в течение 1 часа, добавочно вводят такие препараты, как адреналин, норадреналин, допамин и другие сосудосуживающие препараты (после остановки кровотечения).

Лечение геморрагического шока

При лечении геморрагического шока используют препараты, улучшающие реологические свойства крови:

• Гепарин
• Курантил
• Трентал

Также могут применяться стероиды. После выведения пациента из геморрагического шока и устранения непосредственной угрозы для жизни проводят коррекцию нарушений отдельных звеньев гомеостаза (кислотно-щелочной состав, гемостаз и так далее).

Клиническая картина кровопотери

Клиническая картина кровопотери не всегда соответствует количеству потерянной крови. При медленном истечении крови клиническая картина может быть смазанной, а некоторые симптомы вообще отсутствовать. Тяжесть состояния определяется прежде всего на основании клинической картины.

Повышают чувствительность к кровопотере такие факторы как:

• Переутомление, переохлаждение или перегревание
• Время года (в жаркое время года кровопотеря переносится хуже)
• Травма
• Шок
• Ионизирующее излучение
• Сопутствующие болезни

Имеют значение пол и возраст:

• Женщины более выносливы к кровопотере, чем мужчины
• Новорождённые, грудные дети и пожилые люди очень чувствительны к кровопотере.

Патогенез кровопотери

Основным звеном патогенеза кровопотери является уменьшение объёма циркулирующей крови (ОЦК). Первичной реакцией на потерю крови является спазм мелких артерий и артериол, возникающий рефлекторно в ответ на раздражение рецептивных полей сосудов.

Реакция на потерю крови

Барорецепторы дуги аорты, синокаротидной зоны и хеморецепторы тканей играют ключевую роль в этом процессе. В результате возможно сохранение нормальной величины артериального давления (АД) при малой степени кровопотери. Общее периферическое сопротивление сосудов растет в зависимости от объема кровопотери.

Последствия уменьшения ОЦК

Уменьшение ОЦК приводит к уменьшению венозного притока к сердцу и уменьшению минутного объёма кровообращения (МОК). Сила сердечных сокращений увеличивается как компенсация в начальных стадиях, но с течением времени она снижается.

Изменения в сердечной мышце

Переносится потеря крови также изменяет функциональное состояние сердечной мышцы. Падение АД ведет к уменьшению объема кровотока в коронарных артериях. Это имеет значение для прогноза, поскольку от степени координированности работы сердца зависит его эффективность.

Раскрытие артериовенозных шунтов

При кровопотере происходит раскрытие артериовенозных шунтов, что позволяет крови минуя капилляры, возвращаться к сердцу. Это способствует обеспечению кровотока важных органов, таких как головной мозг и сердце.

Спасательные механизмы

Естественная гемодинамика, переход крови из системы низкого давления в систему высокого давления, и быстрое восстановление объема плазмы способствуют компенсации кровопотери. Переход циркуляторной гипоксии в анемическую фазу уменьшает опасность и облегчает компенсацию перенесенной кровопотери.

Понимание патогенеза кровопотери позволит разработать эффективные стратегии лечения и предотвращения возможных осложнений.

Порок сердца – это аномалия структуры сердца или сосудов, которая приводит к нарушению его функций. Пороки сердца могут быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденные пороки сердца обусловлены аномалиями в развитии сердечно-сосудистой системы во время беременности. Приобретенные пороки могут возникнуть вследствие инфекций, травм, автоиммунных заболеваний и других факторов.

Симптомы пороков сердца

Симптомы пороков сердца могут быть разнообразными и зависят от конкретного вида порока. Общими признаками пороков сердца могут быть одышка, усталость, синюшность кожи и слизистых оболочек, отеки, нарушения ритма сердца, боли в области сердца.

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза порока сердца проводятся различные исследования, такие как ЭКГ, УЗИ сердца, МРТ и КТ сердца, катетеризация сердца и другие. Лечение пороков сердца может включать консервативные методы (лекарства, физиотерапия, диета) и хирургическое вмешательство (операции на сердце).

Профилактика пороков сердца

Для профилактики пороков сердца важно вести здоровый образ жизни, в том числе правильно питаться, вести активный образ жизни, избегать вредных привычек. Также важно своевременно обращаться к врачу при появлении любых нарушений сердечно-сосудистой системы.

Важно помнить, что каждый конкретный случай порока сердца требует индивидуального подхода и назначения лечения соответственно. Поэтому при наличии подозрений на порок сердца необходимо обратиться к квалифицированному специалисту для консультации и дальнейших рекомендаций.

Чтобы разобраться с механизмом возникновения пороков сердца, необходимо понять, как в норме работает этот орган. Сердце напоминает сдвоенный насос, который качает кровь по двум кругам кровообращения. В правую часть сердца от всех органов и тканей по венам поступает кровь, насыщенная углекислым газом. Она попадает в правое предсердие, затем в правый желудочек, а оттуда по лёгочному стволу отправляется в лёгкие, где насыщается кислородом. Это малый круг кровообращения. Потом кровь начинает обратное путешествие: она устремляется в левое предсердие, затем в левый желудочек и оттуда поступает в аорту и далее течёт по кровеносной системе, насыщая органы и ткани кислородом. Это большой круг кровообращения.

Направление кровообращения между частями сердца регулируют четыре клапана. Трикуспидальный (трёхстворчатый) клапан расположен между правым предсердием и правым желудочком, митральный — между левым предсердием и желудочком, аортальный находится на границе аорты и левого желудочка, а пульмональный (клапан лёгочной артерии) — в месте выхода лёгочного ствола из правого желудочка.

Клапаны образованы складками внутренней оболочки сердца — эндокарда. Они напоминают дверцы, которые открываются строго в одну сторону, чтобы кровоток шёл в заданном направлении и не поворачивал вспять, а венозная и артериальная кровь не смешивались.

Когда сердце сокращается (этот процесс называется систола) открываются пульмональный и аортальный клапаны и кровь из желудочков выбрасывается в аорту и лёгочный ствол. А митральный и трёхстворчатый клапаны остаются закрытыми, чтобы предотвратить обратный ток крови из желудочков в предсердия. Во время расслабления сердца (диастолы), наоборот, клапаны, соединяющие сердце с сосудами, закрываются, а клапаны между желудочками и предсердиями раскрываются.

Под воздействием травм и заболеваний клапаны могут разрушиться или деформироваться так, что их створки перестают плотно смыкаться. Между ними образуется щель, и тогда при сокращении сердца кровь начинает течь в обратном направлении. В таком случае говорят о недостаточности клапана. Если он, наоборот, сильно сужается (это явление называют стенозом), кровь не может нормально циркулировать. И в том и в другом случае нормальный кровоток нарушается, организм хуже снабжается кислородом, возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, лёгкие и другие внутренние органы.

Причины пороков сердца

В большинстве случаев пороки сердца — это осложнения хронических заболеваний, нарушения обмена веществ и травм, которые приводят к изменению анатомии клапанов. Например, при хроническом воспалении нормальную ткань створок постепенно заменяют соединительные волокна (этот процесс называется фиброзом) и со временем клапаны деформируются и перестают нормально работать. Из-за чрезмерного образования кальция в организме минерал начинает откладываться на створках клапана, что тоже приводит к нарушению его функции.

Основные причины пороков сердца:

Чаще всего ревматизм ассоциируется с болью в суставах, но главной мишенью этого заболевания становится сердечно-сосудистая система

Так как подобные болезни прогрессируют с возрастом, приобретённые пороки сердца чаще встречаются у пожилых людей. Но в некоторых случаях эти заболевания могут развиться и у молодого человека из-за травмы груди или острой инфекции.

Классификация пороков сердца

В зависимости от характера поражения выделяют недостаточность (неплотное смыкание створок клапана), стеноз (сужение пропускного отверстия клапана, из-за чего ухудшается кровоток) и сочетанные пороки, при которых наблюдается и недостаточность, и стеноз одновременно.

По причине развития выделяют ревматические и неревматические пороки. Ко вторым относятся пороки, вызванные сифилисом, атеросклерозом, эндокардитом, инфекционными заболеваниями.

По локализации пороки подразделяют на пороки митрального, трикуспидального, аортального и пульмонального клапана. Если нарушена работа только одного из них, такой порок называется изолированным, если неправильно функционируют два и более клапана — комбинированным.

По влиянию на кровоток порок называют декомпенсированным, если он нарушает . Если этого не происходит, порок считается компенсированным.

По данным Европейской программы обследования сердца (Euro Heart Survey), чаще всего в клинической практике приходится сталкиваться с поражением аортального и митрального клапана. На долю недостаточности и стеноза аортального клапана приходится почти 45% случаев приобретённых пороков сердца, сбои в работе митрального клапана выявляют у 34% пациентов.

Симптомы пороков сердца

Приобретённые пороки сердца могут долгое время никак себя не проявлять. Первые симптомы появляются при нарушении кровотока. Чаще всего человек начинает обращать внимание на общую утомляемость и одышку, которая появляется даже при незначительных физических нагрузках. Также могут возникнуть боли в районе сердца, ощущения сбившегося ритма сердцебиения. Другие симптомы зависят от того, какой именно клапан и каким образом повреждён.

Если после незначительных физических нагрузок возникает сильная одышка, необходимо обратиться к врачу, чтобы проверить сердце

При пороках митрального и аортального клапана, расположенных в левой половине сердца, в сосудах лёгких застаивается кровь, что вызывает кашель, кровохаркание, усиление одышки. Из-за снижения мозгового кровообращения у человека может темнеть в глазах, у него кружится голова, иногда это приводит к обморокам. А из-за недостаточного наполнения капилляров кровью кожа приобретает неестественно бледный оттенок. Из-за пороков клапанов может развиться хроническая гипоксия. Один из её признаков — утолщение фаланг пальцев (симптом барабанных палочек). При этом ногти деформируются, становятся более выпуклыми по типу «часовых стёкол».

Нарушение работы трёхстворчатого и пульмонального клапана, расположенных в правой половине сердца, часто проявляется отёками нижних конечностей, а в тяжёлых случаях — скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом). Жидкость может собираться во внутренних органах, например в печени. При этом её клетки постепенно разрушаются и у человека развивается желтуха — кожа и белки глаз приобретают жёлтый оттенок. Ещё один характерный признак нарушения кровообращения — синюшный цвет слизистых оболочек и кожи на кончиках пальцев и носа, мочках ушей, губах.

Осложнения пороков сердца

Пороки сердца могут годами никак себя не проявлять. А первые симптомы, особенно если они возникают в пожилом возрасте, часто принимают за естественные изменения организма. Но любые нарушения в работе этого органа могут со временем привести к серьёзным и трудноустранимым последствиям, поэтому так важно обращаться врачу при первых признаках недомогания и регулярно проходить профилактические осмотры, которые помогают выявить скрытые дефекты сердца.

Осложнения пороков сердца:

К какому врачу обращаться при приобретённых пороках сердца

Диагностикой и лечением приобретённых пороков сердца занимаются терапевт, кардиолог, кардиохирург. При первичном обращении пациента врач выслушивает жалобы, выясняет, какие ещё заболевания или травмы перенёс человек, собирает семейный анамнез. После этого измеряется пульс, давление, подсчитывается частота дыхания. Во время осмотра врач обращает внимание, нет ли на теле пациента отёков, с помощью стетофонендоскопа слушает тоны сердца и дыхания, чтобы выявить ненормальные звуки, свидетельствующие о патологии. Для уточнения диагноза врач назначает инструментальные исследования.

Инструментальные методы диагностики

Один из самых доступных и информативных методов диагностики пороков сердца — эхокардиография (УЗИ сердца). Существует несколько способов проведения этого исследования. Самый простой — трансторакальный. Пациент ложится на кушетку, ему смазывают грудь специальным гелем, который облегчает процедуру, и водят по ней датчиком. Он посылает ультразвуковой сигнал через грудную стенку на разные отделы сердца и улавливает отражение ультразвуковых волн. Эти данные передаются на компьютер, где преобразуются в изображение сердца, что позволяет оценить структуру органа и выявить аномалии.

Эхокардиография — максимально безопасный метод исследования, у которого нет противопоказаний

Существуют и другие методы эхокардиографии, при которых датчик УЗИ вводится через пищевод или на катетере через бедренную артерию непосредственно к сердцу. Они сложнее в исполнении, но позволяют точнее визуализировать сердце.

Если результатов УЗИ сердца недостаточно для точного диагноза, пациенту могут назначить компьютерную или магнитно-резонансную томографию, с помощью которой можно определить степень повреждения клапанов, интенсивность обратного тока крови, анатомические особенности отделов сердца.

Иногда болезни сердца проявляются неспецифическими симптомами, а оценки работы этого органа в состоянии покоя недостаточно для постановки точного диагноза. В таком случае назначают нагрузочные тесты (стресс-эхокардиография, велоэргометрия, тредмил-тест). Например, при тредмил-тесте к груди пациента крепят специальные датчики, после чего он ходит по движущейся дорожке с разным темпом, а информация о ритме и состоянии сердца передаётся на компьютер.

Лабораторные методы диагностики

Признаки пороков сердца часто сходны с симптомами сердечной недостаточности. Чтобы исключить это заболевание, врач может назначить исследование, которое выявляет уровень мозгового натрийуретического пептида — гормона, который вырабатывается левым желудочком сердца. Высокая концентрация этого пептида является маркером сердечной недостаточности.

Лечение пороков сердца

В лечении пороков сердца используют и медикаментозные, и хирургические методы. С помощью операции и протезирования восстанавливают утраченные функции клапанов, а консервативная терапия позволяет поддержать работу сердечно-сосудистой системы и предотвратить развитие осложнений.

Медикаментозные методы лечения

Консервативная терапия максимально эффективна на ранних стадиях развития порока сердца. С её помощью стабилизируют кровяное давление, нормализуют циркуляцию крови, улучшают работу сердечной мышцы (миокарда).

Для снижения артериального давления и предотвращения сердечной недостаточности врач может назначить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Препараты этой группы блокируют выработку гормона ангиотензина II, который оказывает сосудосуживающее действие и приводит к повышению давления.

Для нормализации давления и сердечного ритма применяют бета-блокаторы — препараты, которые не дают гормонам стресса адреналину и норадреналину воздействовать на сердце.

Также в терапии пороков сердца используют антикоагулянты для профилактики образования тромбов и мочегонные средства, которые снижают количество жидкости и объём циркулирующей крови. Комбинацию и дозировку препаратов врач подбирает индивидуально исходя из клинической картины и состояния пациента.

Хирургические методы лечения

Если консервативная терапия неэффективна и существует риск развития сердечной недостаточности и других осложнений, требуется операция на сердце. Перед хирургическим вмешательством пациента обследуют и с помощью препаратов стабилизируют его состояние (нормализуют давление и кровообращение, снимают отёки).

Операции с сохранением клапана

Они проводятся, если клапаны деформированы не сильно и есть возможность их сохранить. При недостаточности клапана кардиохирург устраняет её причину: проводит пластику створок и протезирование хорд, которые отвечают за открытие и закрытие клапана. При стенозе клапан расширяют, разделяя сросшиеся участки.

Операции с протезированием клапана

Если сохранить клапан по какой-то причине невозможно, на его месте устанавливают биологический или механический протез. В первом случае искусственный клапан изготавливают из тканей человека или животного. Они служат около 10–15 лет, а потом требуют замены. Механические протезы делают из титана. Они долговечны, но после их установки человек должен всю жизнь принимать антикоагулянты, чтобы предотвратить образование тромбов.

Пластику и замену клапанов проводят на открытом сердце или с помощью малоинвазивного хирургического вмешательства.

Механические клапаны из искусственных материалов могут служить десятилетиями

Операции на открытом сердце

Для такой операции рассекается грудина, пациента подключают к аппарату искусственного дыхания и кровообращения, а сердце на время операции останавливают. Такой подход позволяет провести практически любые манипуляции, но, к сожалению, часто грозит осложнениями: у пациента может не срастись до конца грудная клетка, что вызывает боль и ограничивает в нагрузках, в рану может попасть инфекция и вызвать воспаление, достаточно высок риск развития аритмии.

С развитием кардиохирургии всё больше операций на сердце проводятся малоинвазивными методами — через небольшие разрезы в несколько сантиметров или через кровеносные сосуды. Например, для установки искусственного аортального клапана катетер-проводник вводят через бедренную или подключичную артерию. Катетер с закреплённым на нём клапаном продвигают к сердцу и устанавливают имплант.

Профилактика и прогноз пороков сердца

Если порок сердца выявили до развития серьёзных осложнений и успешно провели хирургическую коррекцию, прогноз для жизни пациента благоприятный. Скорее всего, ему придётся регулярно принимать прописанные врачом препараты — например, коагулянты, которые назначают при установке механических клапанов. Но существенно качество жизни не ухудшится. Долгосрочный прогноз зависит от общего состояния пациента, его возраста, наличия хронических заболеваний.

Мер профилактики, которые гарантированно могли бы защитить от порока сердца, не существует. Но можно минимизировать риск его развития. Для этого нужно своевременно лечить инфекционные заболевания и проводить поддерживающую терапию при ревматизме, который является главной причиной развития пороков сердца. При хирургических и стоматологических вмешательствах по рекомендации врача необходимо принимать антибиотики, чтобы исключить риск воспалительных процессов, в том числе эндокардита. Кроме того, рекомендуется поддерживать нормальное физическое состояние: соблюдать режим труда и отдыха, отказаться от вредных привычек, включить в расписание умеренные физические нагрузки, лучше всего аэробные: ходьбу, бег трусцой, плавание. А вот чрезмерных силовых нагрузок или кардиотренировок лучше избегать.

При пороках сердца рекомендуется сбалансированно питаться и избегать употребления животных жиров, ограничить сахар и соль и снизить объём употребляемой жидкости до 1–1,2 литра в сутки.

• Уразова Г. Е., Ландышев Ю. С., Вахненко Ю. В. и др. Приобретённые пороки сердца. Диагностика и лечение : учебное пособие. Благовещенск, 2010.

• Новиков В. И., Новикова Т. Н. Клапанные пороки сердца. М., 2017.